กรุณาประเมินแบบคัดกรอง
วัคซีนป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่


ประวัติส่วนตัว

กรุณาใส่ชื่อด้วยค่ะ.
กรุณาใส่นามสกุลด้วยค่ะ.

กรุณาใส่เบอร์ติดต่อกลับด้วยค่ะ.
กรุณาใส่อีเมลให้ถูกต้องด้วยค่ะ

คุณเคยมีประวัติการรักษากับทางรพ.กรุงเทพพัทยา



1. คุณเคยแพ้วัคซีนป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่หรือไม่




2. คุณมีประวัติแพ้ไข่ไก่รุนแรงหรือไม่




3. คุณกำลังมีไข้หรือไม่




4. คุณมีโรคประจำตัวหรือไม่




5. คุณกำลังตั้งครรภ์ (เฉพาะผู้หญิง)

 สัปดาห์